Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name (jeweils 1. und 2. Buchstabe) *VornameNachnameGeburtsdatum *Datum der letzten ImpfungIch möchte eine Auffrischung möglichst im *NovemberDezemberJanuarFebruarNach der 2. Impfung oder nach überstandener Infektion sollten wenigstens 6 Monate abgewartet werden. Nach Impfung mit Johnson&Johnson ist eine Auffrischung bereits jetzt empfohlen.Ich kann Termine möglich machen am *Donnerstag vormittag 9-13 UhrDonnerstag nachmittag 14-15 UhrrSamstag vormittag(bitte möglichst viel ankreuzen!) Ich möchte nach Möglichkeit den Impfstoff von *Biontech/Pfizer (Comirnaty)Moderna (Spikevax)(wenn Sie beides annehmen, erleichtert das unsere Planung) e-Mail oder Telefon *ggf. weitere MitteilungEin Klick für den Datenschutz *Ich stimme der Übermittlung meiner Daten und der Kontaktaufnahme durch die Praxis zu.DatenschutzbestimmungenAbsenden
